.

پوشش حوادث و بیمارى ها و باردارى در بیمه تامین اجتماعی

ماده 54 . بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانى که مشمول مقررات این قانون قرار مى گیرند در صورت مصدوم شدن براثر حوادث یا ابتلا به بیمارى مى توانند از تأمین » خدمات پزشکى استفاده نمایند. خدمات پزشکى که به عهده سازمان است شامل کلیه اقدامات درمانى سرپایى، بیمارستانى، تحویل « خدمات درمانى داروهاى لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبى مى باشد.

ماده 55 . خدمات درمانى موضوع این قانون به دو صورت انجام مى گیرد: 3الف) اولویت درمان به روش مستقیم داده مى شود.

ب) استفاده از روش درمان غیرمستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهدارى و بهزیستى به موجب آیین نامه اى خواهد بود که وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکى ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و به مرحله اجرا در خواهد آورد.

تبصره. ضوابط استفاده از روش هاى فوق طبق آیین نامه اى که ظرف شش ماه از تاریخ « تأمین خدمات درمانى » تصویب این قانون تهیه و به تصویب شوراى فنى سازمان خواهد رسید تعیین مى گردد.

ماده 56 . به منظور توانبخشى، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده که براى « تأمین خدمات درمانى » قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان اشتغال آنها به کارهاى مناسب دیگر طبق آیین نام ه هایى که از طرف شوراى فنى سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شوراى عالى سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه اى معلولین اقدام خواهد نمود.

ماده 57 . در صورتى که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطى خواهد بود که از طرف سازمان پیشنهاد و به تصویب شوراى فنى سازمان مذکور می رسد.

ماده 58 . افراد خانواده بیمه شده که از کمک هاى مقرر در ماده 54 این قانون استفاده مى کنند عبارتند از:

1. همسر بیمه شده.

2. شوهر بیمه شده در صورتى که معاش او توسط بیمه شده زن تأمین مى شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکى موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده شناخته شود.

3. فرزندان بیمه شده که داراى یکى از شرایط زیر باشند:

الف) کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث به شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگى و یا منحصراً طبق گواهى یکى از مؤسسات رسمىآموزشى به تحصیل اشتغال داشته باشند.

ب) در اثر بیمارى یا نقص عضو طبق گواهى سازمان تأمین خدمات درمانى قادر به کار نباشد.

4. پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه به تشخیص کمیسیون هاى پزشکى موضوع ماده 91 ازکارافتاده باشند و در هرحال از سازمان مستمرى دریافت ننمایند.

ماده 59 . بیمه شدگانى که تحت معالجه و یا درمان هاى توانبخشى قرار مى گیرند و بنا به تشخیص سازمان تأمین خدمات درمانى موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:

الف) بیمه شده براثر حوادث ناشى از کار و غیرناشى از کار یا بیمارى هاى حرفه اى تحت درمان قرار گرفته باشد.

ب) در صورتى که بیمه شده به سبب بیمارى و طبق گواهى پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بسترى شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیمارى مشغول به کار بوده و یا در مرخصى استحقاقى باشد.

ماده 60 . حوادث ناشى از کار حوادثى است که درحین انجام وظیفه و به سبب آن براى بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتى است که بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام مأموریتى باشد.

اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا براى معالجات درمانى و توانبخشى و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب مى گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادى رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثى که براى بیمه شده حین اقدام براى نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشى از کار محسوب مى شود.

ماده 61 . بیمارى هاى حرفه اى به موجب جدولى که به پیشنهاد هیئت مدیره به تصویب شوراى عالى سازمان خواهد رسید تعیین مى گردد مدت مسؤولیت سازمان نسبت به درمان هر یک از بیمارى هاى حرفه اى پس از « تأمین خدمات درمانى » تغییر کار بیمه شده به شرحى است که در جدول مزبور قید مى شود.

ماده 62 . مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیمارى و میزان آن به شرح زیر مى باشد: 1. غرامت دستمزد از اولین روزى که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیمارى حرفه اى و به قادر به کار نباشد پر داخت « تأمین خدمات درمانى » موجب تشخیص سازمان خواهد شد. در مواردى که عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیمارى باشد در صورتى که بیمار در بیمارستان بسترى نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.

تأمین » 2. پرداخت غرامت دستمزد تا زمانى که بیمه شده به تشخیص سازمان قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون ازکارافتاده شناخته « خدمات درمانى نشده باشد ادامه خواهد یافت.

3. غرامت دستمزد بیمه شده اى که داراى همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت مى گردد.

4. غرامت دستمزد بیمه شده اى که همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دوسوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او مى باشد مگر اینکه بیمه بسترى شود که در این صورت « تأمین خدمات درمانى » شده به هزینه سازمان غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وى خواهد بود. بیمه شده اى را براى معالجه به شهرستان « تأمین خدمات درمانى »

 5. هرگاه سازمان دیگر اعزام دارد و درمان او را به طور سرپایى انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صددرصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتى که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.

ماده 63 . در مورد بیمارى ها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیمارى عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است. در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم به روزهاى کار و در مورد بیمه شدگانى که کارمزد دریافت مى کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدى که به حداقل مزد کارگر عادى تعلق مى گیرد کمتر نباشد. در صورتى که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتى از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدى که مبناى محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام

بیمارى تلقى و در محاسبه منظور خواه د شد.

ماده 64 . در مواردى که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگرى مکلف باشند تأمین خدمات » حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود. « درمانى

تبصره. در مواردى که کارفرمایان طبق قوانین دیگرى مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.

ماده 65 . در صورت وقوع حادثه ناشى از کار، کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را براى جلوگیرى از تشدید وضع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز ادارى کتباً به اطلاع سازمان برساند. در صورتى که کارفرما بابت اقدامات اولیه هزینه هاى « تأمین خدمات درمانى » مذکور متحمل هزینه اى شده باشد سازمان مربوط را خواهد پرداخت.

ماده 66 . در صورتى که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما ناشى از عدم رعایت مقررات حفاظت فنى و بروز بیمارى ناشى از عدم رعایت مقررات بهداشتى و احتیاط لازم از و سازمان « تأمین خدمات درمانى » طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان هزینه هاى مربوط به معالجه و غرامات و مستمرى ها و غیره را پرداخته و طبق ماده50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.

تبصره 1 مقصر مى تواند با پرداخت معادل ده سال مستمرى موضوع این ماده به سازمان از این بابت بري الذمه شود.

تبصره 2 هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانى و یا شخصا کمک هاى مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت هاى بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان ها را درحدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.2

ماده 67 . بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتى که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد مى تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک باردارى استفاده نماید. کمک باردارى دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 مى باشد که حداکثر براى مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.

ماده 68 . بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتى که در طول مدت یکسال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه هاى طبى و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل بنا به درخواست بیمه شده « تأمین خدمات درمانى » استفاده خواهد کرد. سازمان مى تواند به جاى کمک هاى مذکور مبلغى وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید، تأمین خدمات » مبلغ مزبور در آیین نامه اى که از طرف هیئت مدیره سازمان تهیه و به تصویب شوراى عالى سازمان می رسد تعیین خواهد شد. 1 « درمانى

ماده 69 . در صورتى که بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیمارى هایى مبتلا شود که شیردادن براى طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگى تحویل خواهد شد