.

 

همه چی در مورد بیمه های درمان- تکمیل درمان

آيین نامه شماره ۴۷  بیمه مرکزیمصوب 1391/05/24

شوراي عالي بيمه در اجراي بندهاي ۳ و ۵ ماده ۷۱ قانون تأسيس بيمه مركزي ايران و بيمه گري، در جلسه مورخ  24/05/1391 آيين نامه بيمه هاي درمان به شرح ذيل تصويب نمود:

اساس قرارداد: اين بيمه نامه براساس قانون بيمه مصوب ارديبهشت ماه سال 1316 و به پيشنهاد كتبي بيمه گذار (كه جزو لاينفك بيمه نامه است) تنظيم شده و مورد توافق طرفين است. بخشي از پيشنهاد كتبي بيمه گذار كه مورد قبول بيمه گر نيست و همزمان يا قبل از صدور بيمه نامه به صورت كتبي به بيمه گذار اعلام شده است جزو تعهدات بيمه گر محسوب نميشود.

تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين بيمه نامه صرف نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد با اين مفاهيم استفاده شده اند:

۱- بیمه گر: شركت بيمه داراي مجوز فعاليت از بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران كه مشخصات آن در اين بيمه نامه

درج شده است و جبران هزينه هاي بيمارستاني، جراحي ناشي از بيماري و حوادث و ساير هزينه هاي تحت پوشش را طبق شرايط مقرر در اين بيمه نامه به عهده ميگيرد.

۲- بیمه گر پايه: سازمان هايي از قبيل سازمان بيمه خدمات درماني، سازمان تأمين اجتماعي و...كه طبق قانون بيمه درمان همگاني، موظف به ارائه خدمات درمان پايه اند.

۳- بیمه گذار: شخصي است كه مشخصات وي در اين بيمه نامه ذكر شده و متعهد به پرداخت حق بيمه است.

۴- گروه بیمه شدگان:

الف- كاركنان رسمي، پيماني يا قراردادي بيمه گذار و اعضاي خانواده شان كه بيمه گذار آنها را به عنوان اعضاي گروه

معرفي نموده است و حداقل پنجاه درصد آنها بايد همزمان تحت پوشش بيمه قرار گيرند.

تبصره- بيمه گر ميتواند كاركنان بازنشسته بيمه گذار را صرفاً در ابتداي قرارداد و يا در زمان تمديد قرارداد به اتفاق كليه

اعضاي خانواده تحت تكفل آنان بيمه كند.

ب- ارائه پوشش بيمه درمان به ساير گروهها (از قبيل اصناف، اتحاديه ها و انجمن ها) به اين شرط مجاز است كه با هدفي

غير از اخذ پوشش بيمه موضوع اين بيمه نامه تشكيل شده باشند، پرداخت حق بيمه ساليانه توسط بيمه گذار تضمين شده

باشد و بيش از ۵۵ درصد اعضاي گروه به طور همزمان بيمه شوند.

اعضاي خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تكفل بيمه شدگان است.

۵- موضوع بیمه: جبران بخشي از هزينه هاي بيمارستاني و جراحي ناشي از بيماري، حادثه و ساير پوششهاي اضافي درماني بيمه شدگان است كه در تعهد بيمه گر پايه نيست و طي اين بيمه نامه در تعهد بيمه گر قرار گرفته است.

حادثه: هر واقعه ناگهاني ناشي از يك عامل خارجي كه بدون قصد و اراده بيمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازكارافتادگي و يا فوت بيمه شده گردد.

بیماری: هرگونه عارضه جسمي و اختلال در اعمال طبيعي و جهاز مختلف بدن طبق تشخيص پزشك است.

۶- حق بیمه: وجهي است كه بيمه گذار بايد در مقابل تعهدات بيمه گر بپردازد. انجام تعهدات بيمه گر موكول به پرداخت حق بيمه به نحوي است كه در شرايط خصوصي بيمه نامه توافق شده باشد.

۷- دوره انتظار: مدت زماني است كه در طول آن بيمه گر تعهدي به جبران خسارت ندارد.

۸- فرانشیز: سهم بيمه شده يا بيمه گذار از خسارت قابل پرداخت است كه ميزان آن در شرايط خصوصي بيمه نامه تعيين ميشود.

۹- مدت: مدت بيمه نامه يكسال تمام شمسي است. تاريخ شروع و انقضاي آن با توافق طرفين در بيمه نامه درج ميشود.

فصل دوم: هزينه های درماني قابل پرداخت

ماده ۳- هزينه هاي درماني قابل پرداخت موضوع اين آئين نامه عبارت است از:

الف- پوششهای اصلي (پايه):

۱- جبران هزينه هاي بستري، جراحي، شيمي درماني، راديوتراپي، آنژيوگرافي قلب، گامانايف و انواع سنگ شكن در

Day Care بيمارستان و مراكز جراحي محدود و به جراحي هايي اطلاق ميشود كه مدت زمان مورد نياز براي مراقبت هاي بعد از عمل Day Care تبصره- اعمال جراحي در مراكز درماني، كمتر از يك روز باشد.

۲- هزينه همراه افراد زير ۱ سال و بالاتر از ۱۵ سال (در بيمارستانها).

۳- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي مشروط به بستري شدن بيمه شده در مراكز درماني و يا نقل وانتقال بيمار به ساير مراكز تشخيصي- درماني طبق دستور پزشك معالج.

ب- پوششهای اضافي:

بيمه گر ميتواند با دريافت حق بيمه اضافي موارد ذيل را حسب توافق با بيمه گذار تحت پوشش قرار دهد:

۱- افزايش سقف تعهدات براي اعمال جراحي مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزي و نخاع (به استثناي ديسك ستون فقرات)، گامانايف، قلب، پيوند ريه، پيوند كبد، پيوند كليه و پيوند مغز استخوان.

۲- هزينه هاي زايمان اعم از طبيعي و سزارين تا پنجاه درصد سقف تعهد ساليانه مندرج در بند الف- ۷ فوق. سقف تعهد بيمه گر در اين پوشش نبايد از بالاترين هزينه توافق شده با بيمارستانهاي طرف قرارداد بيمه گر تجاوز كند.

۴- در صورت اخذ پوشش زايمان، ارائه پوشش هزينه هاي مربوط به درمان نازايي و ناباروري شامل اعمال جراحي - حداكثر معادل سقف تعهد زايمان و بهصورت يك پوشش مستقل IVF ميكرواينجكشن و ، GIFT ، ZIFT ، IUI ، مرتبط از آن مجاز است.

۴- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش اين بند براي گروههاي زير ۴۵۵ نفر، ۳ ماه و از ۴۵۵ نفر الي ۷۵۵۵ نفر، ۱ ماه و -۴

براي گروههاي بالاي ۷۵۵۵ نفر فاقد دوره انتظار است.

۳- هزينه هاي پاراكلينيكي به اين ترتيب قابل پوشش است:

۳- جبران هزينه هاي سونوگرافي، ماموگرافي، انواع اسكن، انواع اندوسكوپي، امآرآي، اكوكارديوگرافي، استرس -اكو، دانسيتومتري تا حداكثر ۴۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده. ،(EMG) نوارعضله ،)PFT– ۳- جبران هزينه هاي مربوط به تست ورزش، تست آلرژي، تست تنفسي )اسپيرومتري - نوار مثانه(سيستومتري يا سيستوگرام)، شنوايي سنجي، بينايي سنجي، ،(EEG) نوارمغز ،(NCV) نوارعصب هولترمانيتورينگ قلب، آنژيوگرافي چشم )علاوه بر موارد فوق( با سقف تعهد ده درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده.

۳- جبران هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي شامل آزمايشهاي تشخيص پزشكي، پاتولوژي يا آسيبشناسي و ژنتيك - پزشكي، انواع راديوگرافي، نوار قلب، فيزيوتراپي با سقف تعهد ۷۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده.

۳- جبران هزينه هاي ويزيت، دارو (براساس فهرست داروهاي مجاز كشور صرفاً مازاد بر سهم بيمهگر اول) و خدمات -اورژانس در موارد غيربستري تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه.

۳- جبران هزينه هاي دندانپزشكي حداكثر تا ميزان ۷۵ درصد سقف تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده. -

تبصره- هزينه هاي دندانپزشكي بر اساس تعرفهاي محاسبه و پرداخت ميشود كه ساليانه سنديكاي بيمه گران ايران با هماهنگي شركت هاي بيمه، تنظيم و به شركت هاي بيمه ابلاغ ميكند.

۳- جبران هزينه هاي مربوطبه خريد عينك طبي و لنز تماس طبي تا سقف ۴ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده. -

۳- جبران هزينه هاي مربوطبه خريد سمعك تا سقف ۵ درصد تعهد پايه ساليانه براي هر بيمه شده.

۴- جبران هزينه هاي جراحي مربوط به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر، درجه نزديك بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به علاوه نصف آستيگمات) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد حداكثر تا ۷۵ در صد تعهد پايه ساليانه براي هر چشم هر بيمه شده.

۵- جبران هزينه اعمال مجاز سرپايي مانند شكستگي و دررفتگي، گچگيري، ختنه، بخيه، كرايوتراپي، اكسيزيون ليپوم،

بيوپسي، تخليه كيست و ليزر درماني تا سقف ۷۵ درصد تعهدات پايه ساليانه براي هر بيمه شده. فهرست اعمال غيرمجاز سرپايي (در مطب) به شرح جدول پيوست ذكر ميشود.

۶- جبران هزينه تهيه اعضاي طبيعي بدن (صرفاً براي گروههاي بالاي ۷۵۵۵ نفر) حداكثر به ميزان تعهد پايه ساليانه براي

هر بيمه شده.

۷- هزينه تهيه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحي به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه گر مورد نياز باشد حداكثر تا ۴ درصد سقف تعهد پايه ساليانه.

۸- هزينه تشخيص بيماريها و ناهنجاريهاي جنين منوط به داشتن پوشش زايمان حداكثر تا ۵۵ درصد تعهد زايمان به عنوان پوشش مستقل.

تبصره - هزينه هايي كه در اجراي بند ب پرداخت ميشود مازاد بر سقف تعهدات پايه ساليانه است.

تبصره - در صورتي كه تعهدات اصلي (پايه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوششهاي اضافي نيز ميتواند

نامحدود در نظر گرفته شود.

 

از چه راه های بیمه تکمیل درمان را  تهیه کنید؟

شرکت رابین این بستر را بصورت آنلاین فراهم نموده که شما برای خرید بیمه تکمیل درمان ، کافی است با کلیک بر روی لینکwww.barabin.ir و پر کردن فرم پرسشنامه اقدام کنید و درنهایت نرخ بیمه نامه شما معین میشود و می توانید برای صدور اقدام کنید و یا پس از آن با تماس با شماره تلفن 09198079662 یا 09361933220 با کارشناسان ما ارتباط بگیرید، بیمه خودرو  خود را آنی صادر و بصورت آنلاین تحویل بگیرید.